вернуться

Приложение 15
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 26 марта 1999 года N 100


ОТРАСЛЕВАЯ СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОТЧЕТНОСТЬ

 

1

2

3

4

5

организации-составителя документа по ОКПО

министерства по СООГУ

республики, края, области

района

отрасли по ОКОНХ

  
 

  
 

по СОАТО



 

КОДЫ


Кому представляется________________________________________________________

наименование,

___________________________________________________________________________

адрес получателя
___________________________________________________________________________

 

Форма N 40

Почтовая - годовая

Представляют больницы, станции (отделения) скорой медицинской
 помощи руководителям  управления здравоохранением города,
района - 5-го января


Область, край, республика ____________________________________________________

Район ______________________________________________________________________

Учреждение ________________________________________________________________

Адрес учреждения ___________________________________________________________

ОТЧЕТ СТАНЦИИ (ОТДЕЛЕНИЯ),
БОЛЬНИЦЫ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
за 19___г.



(3/1000) Название и категория (4/1 ____________________________________________

Численность обслуживаемого населения ______________________________________

в том числе: сельского ______________________________________________________

детского __________________________________________________________________


(3/1100)                                  1. Штаты учреждения

 


 


 

Всего

В том числе

Должности

N строки

на конец отчетного года

врачи

средний медперсонал

младший медперсонал

водители

прочий персонал

1

2

3

4

5

6

7

8

Штатные

(4/1



 



 



 



 



 



 

Занятые

2



 



 



 



 



 



 

Физические лица (основные работники)

3



 



 



 



 



 



 

из них: занятые неполный рабочий день

4



 



 



 



 



 



 

внешние совместители

5



 



 



 



 



 



 

 


(3/2100)                                   2. Медицинская помощь при выездах

 

  
 

В том числе

Показатели

N строки

Всего

окаэание скорой помощи по поводу

перевозка больных, рожениц и родильниц - всего

число госпитализированных



 

  
 



 

несчастных случаев

внезапных заболеваний и состояний

родов и патологии беременности

  
 

  
 

1

2

3

4

5

6

7

8

Выполнено выездов, в том числе к детям

(4/1



 



 



 



 



 



 

  
 

2

  
 

  
 

  
 

  
 

  
 

  
 

Число лиц, которым оказана медицинская помощь при  выездах

3



 



 



 



 



 



 

из них в сельских населенных пунктах


4



 



 



 



 



 



 


(3/2101) Число безрезультатных выездов (4/1___________________________________

Отказано за необснованностью вызова 2 ______________________________________).

Число дорожно-транспортных происшествий (ДТП) ______________________________

Число пострадавших в ДТП ___________________________________________________

в том числе со смертельным исходом __________________________________________

(3/2200)

Показатели

N строки

Число выездных бригад (смен)

Число лиц, которым оказана помощь бригадами

1

2

3

4

Врачебных общепрофильных

(4/1



 



 

в том числе для оказания помощи детскому населению

2



 



 

Фельдшерских

3



 



 

Интенсивной терапии (БИТ)

4



 



 

Психиатрических

5



 



 

Других специализированных - всего

6



 



 

в том числе (расшифровать):



 



 



 


(3/2201) Из числа лиц, которым помощь оказана фельдшерскими бригадами - перевозка больных (4/1 __________ ).

(3/2300) Число лиц, которым оказана амбулаторная помощь (4/1 _________ ).

"__" __________ 19 __ г.        Руководитель

________________________________
фамилия,  N телефона исполнителя


Начальник отдела
медицинской статистики и
информатики
Е.К. Тишук